赣榆黑林服装项目附属配套工程“3·28”机械伤害一般事故调查报告

2024年3月28日下午16时15分许，位于赣榆区黑林镇大树村的年加工600万件服装项目附属配套工程（以下简称黑林服装项目附属工程）工地发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《区政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知》（赣政发〔2022〕10号）的有关规定，2024年4月19日，经赣榆区人民政府批准，成立由区应急管理局、住建局、公安局、总工会及黑林镇政府等部门相关人员组成的赣榆黑林服装项目附属配套工程“3·28”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院、纪委监委派员参加，对事故进行调查。因事故牵涉面广，调查所需时间较长，无法于规定期限前完成事故调查并提交报告，2024年5月27日，经赣榆区人民政府批复同意，延期至2024年7月26日提交事故调查报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和改进措施。

一、工程项目及相关单位情况

（一）工程项目概况

工程名称为“年加工600万件服装项目附属配套工程”，工程范围为“建设厂房外室外附属、配电房及消防水池等”，位于赣榆区黑林镇大树村936号。该工程造价约827.52万元。该项目主体工程于2023年2月14日取得建筑工程施工许可证，施工许可编号为320721202302140101；附属配套工程未申请施工许可证，工程范围也未包括在主体工程明细单中。附属配套工程处于施工收尾阶段，事故发生时现场正在进行停车位混凝土浇筑作业。

（二）相关单位情况

1．项目建设单位。企业名称：江苏凯镁林实业有限公司（以下简称凯镁林公司）；法定代表人：郑某；统一社会信用代码证：91320707MA27N1EW6B；企业类型：有限责任公司；地址：江苏省连云港市赣榆区黑林镇大树村936号；成立日期：2022年9月1日。经营范围包括建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；道路货物运输（不含危险货物）；园林绿化工程施工；土石方工程施工等。

2．施工单位。企业名称：连云港市赣榆城发市政工程集团有限公司（以下简称城发市政集团，原名称为连云港赣榆市政建筑园林有限公司，2023年6月25日变更为现名）；法定代表人：杜某；统一社会信用代码证：9132070713925788XG；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；地址：连云港市赣榆区青口镇东关路；成立日期：1990年7月14日。资质范围：市政公用工程施工总承包贰级，证书编号：D232058791，有效期至2024年6月30日；建筑工程施工总承包叁级，公路工程施工总承包叁级，证书编号：D332081690，有效期至2024年6月30日。持有建筑施工企业安全生产许可证（苏）JZ安许证字〔2005〕070132，有效期至2025年12月13日。城发市政集团副总经理（主持工作）郭某某；黑林服装项目部项目经理卢某，注册二级建造师（注册编号为苏232111218432），持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核证书，编号为苏建安B（2016）1007656；现场负责人万某某，注册二级建造师（注册编号为苏232191906404），持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核证书，编号为苏建安B（2020）1010492。

3．监理单位。企业名称：苏州建设监理有限公司（以下简称苏建监理公司）；法定代表人：王某；统一社会信用代码证：9132070713925788XG；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；地址：苏州市闾胥路118号（华孚写字楼601室）；成立日期：1993年11月15日；营业期限：1993年11月15日至2030年11月14日。资质范围：工程监理综合资质；证书编号：E132001098，有效期至2026年3月24日。黑林服装项目附属工程监理部总监理工程师为张某某，注册监理工程师，注册号为32018084；专业监理刘某某，二级注册建造师，注册号为苏2322223100211。

4．预拌混凝土供应单位。企业名称：连云港赣榆诚泰建材有限公司（以下简称诚泰公司）；法定代表人：徐某某；统一社会信用代码证：91320707589994916T；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2012年2月13日，地址：连云港市赣榆区班庄镇刘闫村欢林路。经营范围为砂石、石粉、混凝土生产；砂石、石粉、混凝土销售，道路普通货物运输；道路水稳层材料预拌、销售等。

（三）混凝土泵车车辆信息

泵车车牌号：苏G25876；车辆品牌：福田牌；车辆型号：BJ539THB-1；车辆类型：重型非载货专项作业；所有人：赣榆诚泰建材有限公司；地址：连云港市赣榆区班庄镇刘闫村欢林路；使用性质：货运；车辆识别代号：LVBV7PEC0CH101934；发动机号码：35292007；发证日期：2016年7月25日；核定载人数：3人；总重量：38795KG；车辆尺寸：12880×2500×3955mm。

（四）相关合同签订情况

1．施工合同签订情况。2023年6月10日，凯美林公司与城发市政集团签订施工合同，将年加工600万件服装项目附属配套工程发包给城发市政集团；该施工项目工程造价约8275238.31元；合同工期为2023年7月1日至2024年3月31日，工期总日历天数213天，实际开工时间为2023年9月底。

2．监理合同签订情况。2023年2月2日，凯美林公司与苏建监理公司签订《年加工600万件服装项目监理合同》，合同金额为57.84万元人民币，合同期限自2023年2月10日至2023年8月10日止。该监理合同内容包括主体项目4栋厂房及配套设施，合同约定了期限延长的条件和工作酬金计算方法。

3．混凝土采购合同签订情况。2024年3月11日，城发市政集团与诚泰公司签订混凝土采购合同，诚泰公司负责向黑林服装项目附属工程工地供应预拌混凝土，并提供混凝土泵送设备配合混凝土浇筑。双方在合同中约定混凝土供应方须遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格执行安全操作规程，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，确保施工安全。

（五）工程安全监管情况

该项目主体工程于2023年2月14日办理施工许可证；2023年2月14日，赣榆区建设工程安全监督站下发《建设工程安全监督告知书》，组织建设、监理、施工、勘察、设计五方责任主体单位进行安全监管交底，对现场管理人员就如何开展安全生产管理工作及注意事项进行安全监督告知。在黑林服装项目主体工程施工过程中，区建设工程安全监督站下发《建筑工程施工整改通知书》2份：2023年4月18日发现并整改隐患23条；2023年5月26日发现并整改隐患8条。但该附属工程未办理施工许可证，区住建局未将黑林服装项目附属工程纳入安全监督范围，区住建局履行建设项目安全生产监管责任存在盲区。

2023年4月27日，黑林镇人民政府对黑林服装项目主体工程工地进行安全检查，共发现12条问题隐患，下达《责令改正通知书》现场交办整改，并于2023年5月1日完成整改，形成闭环。黑林镇城建办对该项目附属工程生产安全未有效监管，安全检查未形成闭环，黑林镇人民政府履行安全生产属地监管责任不到位。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2024年3月28日，泵车驾驶员熊某某受诚泰公司指派，驾驶车牌号为苏G25876的混凝土泵车到黑林服装项目附属工程工地配合混凝土浇筑施工。

7时30分许，熊某某驾驶混凝土泵车经该工地南门进入施工现场，并将泵车停于服装项目厂区内的南大门处。熊某某操作泵车由西向东泵送混凝土，配合现场施工人员进行混凝土地坪浇筑作业。午餐后，熊某某将泵车调整至厂区东大门处，继续进行混凝土地坪浇筑作业。15时40分时许，泵车司机熊某某将泵车移出服装项目厂区，车头向东，将车停放于厂区外北侧道路上。泵车左侧两支腿置于水泥路面上，支腿下方放置垫板。泵车右侧两支腿置于路肩软土上，支腿下方各放置3块枕木和1块防滑垫。根据现场视频显示，熊某某于16时10分许进入厂区院内使用泵车遥控器调整泵车布料杆，开始泵送混凝土。16时16分许，泵车右前支腿将防滑垫压碎，防滑垫下方的枕木被挤到一边，右前支腿陷入下方的松软地面，车辆倾斜，泵车布料杆瞬间下降，泵车布料杆第5节臂架击中正在进行浇筑作业的施工人员孟某某头部，将其砸倒并压在其背部。孟某某脸朝下趴在混凝土上，泵车布料杆第5节臂架压在其右肩上。

（二）应急救援及善后处理情况

事故发生后，现场工人提醒熊某某，紧急用遥控器操纵收回布料杆，现场施工人员将孟某某救出，劳务班组召集人姚某某查看情况后随即拨打了120电话。随后，姚某某驾驶面包车将孟某某送往赣榆区人民医院救治，伤者后经抢救无效于当日19时30分许死亡。

2024年4月1日，诚泰公司负责人徐某某、施工劳务代表范某与死者家属签订赔偿协议，当日支付赔偿款130万元；泵车司机熊某某个人支付赔偿款2万元，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）本次事故造成一人死亡。死者孟某某，男，汉族，身份证号为320721********3016，赣榆区城头镇祥河村人。

（二）本次事故直接经济损失人民币约132万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

泵车在泵送混凝土过程中，因右前支腿动荷载持续增大，突破右前支腿下方防滑垫和枕木的负荷能力，防滑垫破损，枕木被挤开后，泵车右前支腿陷入松软地面中，泵车整体向右前方侧倾，带动泵车布料杆下压，布料杆第5节臂架砸到施工人员孟某某头部，将其砸倒并压在其背部，致其死亡。

（二）间接原因

1．泵车司机熊某某安全意识淡薄，在实施泵车支撑前，未勘查计算支撑地面的极限负荷能力，未及时发现并排除混凝土泵车架设区域存在的生产安全事故隐患，事故防范措施不到位。

2．诚泰公司未根据住建部门通知要求修订泵车安全操作规程，未按要求配置2名司机，未明确泵车司机泵送混凝土期间的安全职责，对外派泵车施工过程失管。

3．城发市政集团未严格落实安全生产责任制，安全教育培训不到位，未教育和督查从业人员严格执行安全操作规程；现场作业管理缺失，未按要求提供泵车支撑使用的钢板，未对泵车支撑情况进行安全检查；泵车泵送混凝土期间，安全管理人员不在位，对施工人员违反规定在泵车端部软管处作业失管，未及时消除生产安全事故隐患。

4．苏建监理公司监理部对黑林服装项目部项目经理和安全员履职等问题未严格按照监理规范履行法定职责；未严格审查《混凝土浇筑报审表》，未按规定对混凝土浇筑作业进行旁站监理，对混凝土浇筑施工失管。

5．凯镁林公司附属配套工程未申请领取施工许可证，工程范围也未包括在主体工程明细单中，擅自组织施工，违反了《建筑工程施工许可管理办法》等相关规定。

6．赣榆区住建局未将黑林服装项目附属工程纳入安全监督范围，履行建设项目安全生产监管责任存在盲区。

7．黑林镇人民政府对该项目附属工程生产安全未有效监管，安全检查未形成闭环，履行安全生产属地监管责任不到位。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，赣榆黑林服装项目附属配套工程“3·28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议

1．孟某某，混凝土浇筑施工人员，自我防范意识不强，在混凝土浇筑工作面泵车布料杆下方危险区域作业，被下落的泵车布料杆砸中，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。

2．熊某某，诚泰公司泵车司机，未严格遵守泵车操作规程，在实施泵车支撑前，未勘查计算支撑地面的极限负荷能力，未及时发现并排除混凝土泵车架设区域存在的生产安全事故隐患；事故防范措施不到位，在泵送混凝土期间，未检查确认泵车安全作业状况，对事故的发生负有直接责任，建议由区公安局对熊某某进行调查处理。

3．万某某，城发市政集团黑林服装项目附属工程项目部现场负责人，未认真履行安全管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚，并由区住建局依法依规暂停其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书。

4．卢某，城发市政集团黑林服装项目附属工程项目经理，作为该项目安全生产第一责任人，未认真履行项目经理职责，未有效督促、检查附属工程项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚，并由区住建局依法依规暂停其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书。

5．郭某某，城发市政集团副总经理（主持工作），作为本单位安全生产第一责任人，对黑林服装项目部安全生产责任制落实不到位问题失察，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项规定，对事故的发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定给予行政处罚。

6．徐某某，诚泰公司主要负责人，安全生产规章和管理制度不健全，未组织修改完善泵车安全生产操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，对外派施工的泵车失管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定给予行政处罚。

7. 刘某某，事发当天混凝土浇筑的监理部旁站监理，对城发市政集团黑林服装项目部未提交《混凝土浇筑报审表》违规浇筑混凝土行为失察；未按规定对混凝土浇筑作业进行旁站监理，未及时报告项目总监，对混凝土浇筑施工失管，对事故发生负有监理责任，建议区住建局依法依规对其进行处理，处理结果报区应急管理局。

8．张某某，苏建监理公司监理部总监理工程师，对黑林服装项目部项目经理和安全员履职等问题未严格按照监理规范履行法定职责；未严格审查《混凝土浇筑报审表》，监理人员未按规定对混凝土浇筑作业进行旁站监理，对混凝土浇筑施工失管，对事故发生负有监理责任，建议区住建局依法依规对其进行处理，处理结果报区应急管理局。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1．连云港市赣榆城发市政工程集团有限公司，安全生产管理制度落实不严，未对劳务班组等从业人员进行安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；未严格落实安全生产主体责任，对施工现场存在的事故隐患未及时发现并消除，安全管理不到位；安排项目经理负责其他工作，未按规定向住建部门报备，导致项目经理履职悬空，对施工过程中项目经理和专职安全员未按照要求在岗履职、长期不参加监理例会等问题失管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。

2．连云港赣榆诚泰建材有限公司，安全生产责任制不健全，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对施工现场存在的事故隐患未及时发现并消除，对外派施工的泵车失管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。

3．苏州建设监理有限公司，对黑林服装项目部项目经理和安全员履职等问题未严格按照监理规范履行法定职责；未严格审查《混凝土浇筑报审表》，未按规定对混凝土浇筑作业进行旁站监理，对混凝土浇筑施工失管，建议区住建局依法依规对其进行处理，处理结果报区应急管理局。

4．江苏凯镁林实业有限公司，附属配套工程未申请领取施工许可证，工程范围也未包括在主体工程明细单中，擅自组织施工，违反了《建筑工程施工许可管理办法》等相关规定，建议区住建局依法依规对其进行处理，处理结果报区应急管理局。

5．赣榆区住建局，未将黑林服装项目附属工程纳入安全监督范围，履行建设项目安全生产监管责任存在盲区，建议责成赣榆区住建局向区政府做出书面检查。

6．黑林镇人民政府，对该项目附属工程生产安全未有效监管，安全检查未形成闭环，履行安全生产属地监管责任不到位，建议责成黑林镇人民政府向区政府做出书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）城发市政集团要严格落实工程项目总承包单位安全管理职责，层层压实安全责任；规范项目部管理，依法依规配备项目部管理人员，切实督促项目负责人和安全管理人员在岗履职；建立健全安全生产规章制度和操作规程，全面做好风险辨识和安全隐患排查治理；加强跟踪检查，切实做好施工人员教育培训和安全交底，认真落实各项操作规程，切实履行混凝土泵车施工安全管理职责，监督操作人员行为，及时制止施工现场“违章指挥、违章作业和违反劳动纪律”等行为，确保现场安全可控。

（二）诚泰公司要认真吸取事故教训，切实履行企业的主体责任，强化对储存、搅拌、运输、浇筑等环节的安全管理；进一步修改完善泵车安全操作规程，加强外派混凝土泵车安全管理，对泵车配合浇筑过程中，易发生事故的重点部位、重点环节，制定具体可行的安全预防措施并抓好落实；加大泵车操作人员教育培训，使其熟练掌握泵车安全操作知识及其安全防范措施。

（三）苏建监理公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，切实履行建设工程安全监理责任，督促总承包单位全面作好安全生产交底工作；加强施工现场巡查检查，切实履行混凝土浇筑作业旁站监理职责，对发现的问题隐患，及时跟踪督促相关单位认真抓好整改落实。

（四）凯镁林公司要依法开发工程项目并履行建设单位安全生产工作职责，严格按照规定完善建设工程施工许可等相关手续，建立健全安全生产责任制。切实将安全措施落实到位，强化施工、监理单位安全生产管理职责落实，加强对施工人员、机械、设备、监理程序的监督检查。

（五）区住建部门要举一反三，督促建设单位严格按照规定完善施工许可等相关手续，指导和督促施工方、监理方等项目建设各方加强施工现场的安全管理，落实好施工现场安全生产标准化建设要求，认真落实各项操作规程，加强泵送、浇筑等施工环节的安全管理；强化跟踪检查，加强对危大工程方案的编制、审核、论证和施工安全管理，抓好建筑施工“三违”整治和高处坠落事故预防；进一步完善监督管理体制机制，建立内设职能科室联合执法检查机制，加强建设工程全过程监管，加大执法检查力度，倒逼企业主体责任落实。

（六）黑林镇人民政府要落实属地管理责任，加大巡查和执法检查力度，对发现的非法违法行为要依法严厉查处，杜绝日常检查流于形式，坚决防止类似事故再次发生。

附件：赣榆黑林服装项目附属配套工程“3·28”机械伤害事故调查组成员名单（略）

赣榆黑林服装项目附属配套工程

“3·28”机械伤害事故调查组

2024年7月12日