2025年2月20日，位于江苏省连云港市赣榆区墩尚镇新合村吴公自然村233国道南侧的卫*洗车点发生一起疑似吸入甲醛气体中毒事件，该洗车点经营者、洗车工卫*（河北省邢台市南和县人）经医院救治无效死亡。

2025年11月6日，卫*的亲属卫**向连云港市信访局提起信访，要求对该事件进行调查处理。2025年11月12日，涉事物流公司辽宁双旗石化仓储物流有限公司也向赣榆区应急管理局提出申请，要求对该事件进行调查处理。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，经赣榆区人民政府批准，成立由赣榆区应急管理局牵头，连云港市公安局赣榆分局、赣榆区交通运输局、市场监管局、总工会及墩尚镇人民政府等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请赣榆区纪委监委、检察院及赣榆生态环境局派员参加，对事故进行全面调查。因涉事2家公司位于辽宁省抚顺市，事故调查需要跨省协调，经赣榆区人民政府批复同意，延期60天提交事故调查报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.卫*洗车点基本情况

卫*洗车点位于连云港市赣榆区墩尚镇新合村吴公自然村233国道南侧顺风大酒店院内，在停车场门口设有“清罐蒸罐”的广告牌匾，2024年10月份，卫*和温**签订房屋租赁合同，租用顺风大酒店停车场东南角的房屋用于罐车蒸洗，并从以前同事陈**处购买二手蒸洗罐车设备。该洗车点经营者及洗车工均为卫*一人。

2.涉及物流公司基本情况

（1）辽宁双旗石化仓储物流有限公司（以下简称辽宁双旗公司），统一社会信用代码：9121040367686882X3；成立于2008年7月18日；企业类型：有限责任公司；注册地址为辽宁省抚顺市抚顺县兰山乡关家村；法定代表人为刘**。经营范围包括道路普通运输，货物专用运输（集装箱），经营性危险货物运输：2类1项、3类、6类1项、8类，剧毒化学品，丙酮氰醇（剧毒）、氰化钠（剧毒）、5类1项。《道路运输经营许可证》证号辽交运管许可扶字210400100540号，有效期至2028年8月19日。该公司监事及大股东为王**，持股比例为99.9%；法定代表人刘**因身体健康原因不参与公司的具体管理；总经理为高**，负责公司的生产经营、安全管理工作。

（2）抚顺市江波汽车货运有限公司（以下简称抚顺江波公司），统一社会信用代码：91210402MA0QDE1R7N；成立于2016年3月9日；企业类型：有限责任公司；注册地址为辽宁省抚顺市抚顺县兰山乡簸萁村；法定代表人为王**。经营范围包括通用仓储、货物配送、道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），经营性危险货物运输：3类，6类1项，8类，剧毒化学品，丙烯腈，丙酮氰醇（剧毒）、5类1项。《道路运输经营许可证》证号辽交运管许可扶字210400000007号，有效期至2026年7月18日。该公司法定代表人、执行董事及大股东为王**，持股比例为95%；总经理由高**兼任，负责公司的生产经营、安全管理工作。

（3）辽宁双旗公司及抚顺江波公司大股东及实际控制人均为王**，两家公司一体化运作，危化品运输车辆统一调配，总经理及安全生产负责人为高**，配货经理有刘**、蒙**、鲁**，车队队长为周**。两家公司注册地址均位于兰山乡，原属于抚顺市抚顺县，后划归抚顺市东洲区，目前属于抚顺高新区管辖范围内，注册地址现为公司停车场，公司办公地点位于抚顺市顺城区恒大华府9号楼。两家公司在连云港成立了一个危化品运输车队（以下称抚顺公司连云港车队），负责盛虹控股集团的全资子公司江苏斯尔邦石化有限公司（以下简称江苏斯尔邦公司）的危化品运输业务，车队负责人及安全员为蒙**。

3.涉及车辆基本情况

抚顺公司连云港车队主要承接江苏斯尔邦公司的出货任务，将江苏斯尔邦公司的丙烯腈等产品送往外地，返回途中运载甲醛溶液等产品送往连云港市周边地区。

序号	车号	道路运输证号 （辽交运管扶字）	司机	所属单位	备注
	挂车		押运员
1	辽D82198	210403001027	魏**	辽宁双旗公司	离职
	辽D6503挂	210403002065	代**
2	辽D82306	210403000944	高**	抚顺江波公司	离职
	辽D6921挂	210403000247	张*
3	辽DC8820	210403001239	孙**	辽宁双旗公司	在车
	辽DM828挂	210403001240	范**
4	辽D81850	210421000673	霍**	抚顺江波公司	现开辽D82167
	辽D6611挂	210410013952	张*
5	辽D82158	210421000896	色**	辽宁双旗公司	离职
	辽D6881挂	210403000207	任**

表一 　涉事车辆基本情况

装载危险化学品的罐车，在卸下一批货物后，为避免残留的化学物质污染下一批货物，需要清洗罐体。对危险品液体运输车辆罐体内货物残留清理常规办法为蒸汽熏蒸（蒸罐）。蒸汽熏蒸是一种人工清洗方法，使用低压蒸汽蒸煮，利用蒸汽的热能加热罐车内壁，使附着在罐车内壁上的残余物料挥发，达到清洗罐车的目的。卫*蒸洗的五辆罐车情况见表一。

经调取连云港市徐圩新区危化品运输管理中心系统数据及涉事车辆《危险货物道路运输运单》，事发前，五辆罐车均从江苏省连云港市江苏斯尔邦公司装货（丙烯腈）出发，到达青海省西宁市卸货返回；返回途中前往安徽省淮北市濉溪县安徽和弘化工有限公司装货（甲醛），送往江苏省宿迁市沭阳县沭阳瑞隆木业有限责任公司；在沭阳卸完甲醛返回后，先后到卫*洗车点蒸罐清洗；然后，再次从江苏斯尔邦公司装货（丙烯腈）送往青海省西宁市。事发前五辆罐车行驶轨迹见表二。经调查，五辆罐车从连云港运输丙烯腈到西宁的运输业务由蒙**安排；返回途中运输甲醛的运输业务由配货经理刘**安排。

车号	运输丙烯腈日期	运输甲醛日期	蒸罐日期	再次运输丙烯腈日期
辽D82198	2025年2月8日	2月14日	2月15日16时	2月17日
辽D82306	2025年2月9日	2月15日	2月16日14时	2月17日
辽DC8820	2025年2月10日	2月16日	2月16日16时	2月17日
辽D81850	2025年2月10日	2月16日	2月17日13时	2月18日
辽D82158	2025年2月11日	2月17日	2月18日12时	2月18日

表二 　涉事车辆行驶轨迹

（二）事故发生单位安全管理情况

1.　辽宁双旗公司、抚顺江波公司两家公司安全生产培训流于形式、考试把关不严，安全培训考试成绩未如实记录；连云港车队无清洗危化品罐车的场所，清洗危化品罐车平时在不固定的社会洗车点进行，未结合危化品罐车清洗实际制定完善《车辆清洗消毒管理制度》，未制定相应的危化品罐车清洗安全操作规程，未开展危化品罐车清洗安全教育培训。

2. 卫*洗车点，该洗车点清洗危化品罐车业务未办理工商注册、未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续，没有相关的专业防护设备设施及个体防护器材、应急救援设备设施，洗车点现场也未见安全生产管理制度、安全操作规程及安全生产培训记录等相关资料，不具备清洗危化品罐车的安全生产条件。

二、事故经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

2025年2月15日上午，辽D82198司机魏**在沭阳卸完甲醛溶液后，沿途未找到愿意清洗甲醛的蒸罐洗车点，打电话向配货经理刘**报告。刘**联系辽D81911司机（该车不涉及本次事故）高*，高*通过“易罐”APP找到“18******299陈”（陈**），通过微信发给刘**，刘**通过微信转给魏**。魏**联系陈**，陈**表示自己已经回到山东，让魏**到山东自己经营的洗车店洗车，因为绕路问题，魏**等人仍打算到涉案地点洗车。13时30分许，魏**等人到达卫*洗车点后发现卫*处于醉酒状态；下午16时许，卫*休息两小时醒酒后开始清洗罐车。清洗罐车时，需攀爬到车顶将蒸汽管子伸进罐车，再用布封堵管子周围，防止蒸汽泄露。根据魏**手机拍摄的视频，卫*清洗罐车时未佩戴任何安全防护装备，清洗后的污水从车侧面的排水口直接排放到水泥地面。

2025年2月16日14时许，辽D82306司机高**为清理罐车甲醛残留，通过魏**分享的位置到卫*洗车点清洗罐车。根据高**手机拍摄的视频，卫*清洗罐车时未佩戴任何安全防护装备，蒸罐产生的甲醛混合蒸汽通过罐车尾部的阀口直接排放到空气中，蒸馏过程中产生的污水从车侧面的排水口直接排放到水泥地面。同日16时许，辽DC8820司机孙**为清理罐车甲醛残留，通过高**分享的位置到卫*洗车点清洗罐车。

2025年2月17日13时许，辽D81850司机霍**为清理罐车甲醛残留，通过高**分享的位置到卫*经营的洗车点清洗罐车，因卫*处于醉酒状态，霍**担心卫*从罐顶摔下来，自行操作蒸洗，卫*站在旁边观看。2025年2月18日12时许，辽D82158司机色**为清理罐车甲醛残留，通过孙**分享的位置到卫*洗车点清洗罐车，卫*在清洗罐车过程中，色**发现其身体不适。

上述清洗过程中卫*均未佩戴任何安全防护装备。卫*清洗每辆车收取司机300到500元不等的报酬。

（二）事故救援情况

2025年2月19日9时许，卫*找到房东温**称其胸闷头晕，温**带其到墩尚镇卫生院，镇卫生院建议到赣榆区人民医院治疗。当日13时许，温**带卫*到赣榆区人民医院就诊，由值班医生孙*接诊，孙*发现卫*已经失去呼吸和心跳，经抢救卫*恢复心跳。孙*医生发现卫*肝功能、肾功能、血小板有明显异常，初步诊断符合中毒特征。2月19日21时许，卫*妹妹卫*打电话报警。2月20日15时01分，卫*家属拒绝ICU住院行CRRT（连续肾脏替代疗法）等治疗；当日晚上9点半，医生宣布卫*心脏衰竭、脑死亡，抢救无效去世，当晚送医院太平间。2025年2月21日中午，卫*遗体送赣榆区殡仪馆。

（三）善后处理情况

经多次调解，死者卫*的亲属与涉事单位辽宁双旗公司、抚顺江波公司未能就赔偿问题达成一致。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

卫*，男，43岁，身份证号码为13052719********1X，河北省邢台市南和县人，系该洗车点经营者和洗车工，经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

截至目前，涉事物流公司与死者家属尚未达成最终赔偿协议，故暂时无法统计直接经济损失情况。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

卫*安全意识薄弱，不具备清洗危化品罐车的安全生产条件，在未采取佩戴防毒面具等防护措施的情况下，持续频繁从事危化品罐车蒸罐清罐作业，在重度脂肪肝的基础上，因吸入甲醛混合蒸汽导致中毒，后经抢救无效死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况

1.　接报后经由连云港市公安局物证鉴定所、连云港市赣榆区公安局物证鉴定室对卫*进行死亡原因鉴定，于2025年6月30日出具《法医学尸体检验鉴定书》1份，鉴定意见显示：卫*符合在重度脂肪肝的基础上，因吸入甲醛中毒致多脏器功能衰竭死亡。

2. 其他可能因素排除。经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除他杀可能。

（三）间接原因

1. 卫*作为洗车点经营人，未制定和执行危化品罐车清洗的安全生产规章制度和安全操作规程，洗车点安全生产管理不规范。

2. 辽宁双旗公司、抚顺江波公司安全生产培训流于形式、考试把关不严，安全培训考试成绩未如实记录；在运输后清罐时未核实洗车点是否具备清洗危化品罐车的条件和必要的防护设备，将本应由专业机构从事的危化品罐车清洗业务交由未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点清洗；未采取有效措施督促车队司机到有污染物处置能力的机构进行蒸罐清罐作业，未针对危化品罐车清罐作业存在的安全风险制定相应的安全生产操作规程，没有尽到保障危化品罐车清洗安全的管理责任。

3. 辽宁双旗公司配货经理刘**未采取有效措施督促车队司机到有污染物处置能力的机构进行危化品罐车清罐，放任司机到未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点进行危化品罐车蒸罐清罐作业。

4. 抚顺公司连云港车队负责人兼安全员蒙**未对司机等从业人员进行危化品罐车清罐作业安全生产知识教育培训，未采取有效措施督促车队司机到有污染物处置能力的机构进行清罐，放任司机到未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点进行危化品罐车蒸罐清罐作业，未针对危化品罐车清罐作业存在的安全风险拟订相应的安全生产操作规程。

（四）事故性质

经事故调查组认定，赣榆墩尚卫*洗车点“2·20”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对有关责任人、责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议

1. 卫*，该洗车点经营者和洗车工，安全意识薄弱，不具备清洗危化品罐车的安全生产条件，在未采取佩戴防毒面具等防护措施的情况下，持续频繁从事危化品罐车蒸罐清罐作业，在重度脂肪肝的基础上，因吸入甲醛混合蒸汽导致中毒，后经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 刘**，辽宁双旗公司配货经理，负责返回途中运输配货业务，未采取有效措施督促车队司机到有污染物处置能力的机构进行危化品罐车清罐，放任司机到未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点进行危化品罐车蒸罐清罐作业，对事故的发生负有管理责任，建议由连云港市公安局赣榆分局依法依规调查处理。

3. 蒙**，抚顺公司连云港车队负责人及安全员，未对司机等从业人员进行危化品罐车清罐作业安全生产知识教育培训，未采取有效措施督促车队司机到有污染物处置能力的机构进行清罐，放任司机到未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点进行危化品罐车蒸罐清罐作业，未针对危化品罐车清罐作业存在的安全风险拟订相应的安全生产操作规程，对事故的发生负有管理责任，建议由连云港市公安局赣榆分局依法依规调查处理。

4. 高**，辽宁双旗公司总经理兼抚顺江波公司总经理，两家公司安全生产主要负责人，组织实施安全生产培训不到位，考试把关不严，安全培训考试成绩记录未如实记录；未针对危化品罐车清罐作业存在的安全风险组织制定相应的安全生产操作规程；在运输后清罐时未核实洗车点是否有清洗危化品罐车的条件和必要的防护设备，将本应由专业机构从事的危化品罐车清洗业务交由未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点清洗，对事故的发生负有管理责任，建议由连云港市公安局赣榆分局依法依规调查处理。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

调查组经研究认为，根据《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）“依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动”。辽宁双旗公司和抚顺江波公司所属罐车在运输货物后进行清洗属于预备或收尾性工作，属于辽宁双旗公司和抚顺江波公司的生产经营活动。

辽宁双旗公司、抚顺江波公司，安全生产培训流于形式，考试把关不严，安全培训考试成绩记录未如实记录；在运输后清罐时未核实洗车点是否具备清洗危化品罐车的条件和必要的防护设备，将本应由专业机构从事的危化品罐车清洗业务交由未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点清洗；未采取有效措施督促车队司机到有污染物处置能力的机构进行蒸罐清罐作业，未针对危化品罐车清罐作业存在的安全风险制定相应的安全生产操作规程，没有尽到保障危化品罐车清洗安全的管理责任，对事故的发生负有责任，建议由辽宁省抚顺市交通运输主管部门依法对其进行行政处罚。

六、事故防范及整改措施

（一）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。辽宁双旗公司和抚顺江波公司要认真吸取事故教训，严格遵守有关标准规范对危化品罐车清洗和安全处理的要求，选择依法办理工商注册、进行环境影响评价并取得批复、取得排污许可等相关手续的清洗场所对罐体进行清洗。要全面排查本单位安全生产主体责任落实情况，建立健全并严格执行安全生产各项规章制度、操作规程，加大隐患排查治理力度，规范车辆运行和从业人员管理，坚决杜绝失管漏管现象，严防此类事故再次发生。

（二）切实落实属地政府安全生产管理职责。墩尚镇人民政府要认真落实属地管理职责，完善监管体系，加强辖区内生产经营单位、社会面小场所的全面排查、巡查，堵塞漏洞；要吸取事故教训，举一反三，抓好辖区内各行业领域的风险排查和管控，确保安全生产形势稳定。

（三）切实履行行业安全监管职责。赣榆生态环境局要会同区消防救援大队等部门，依法严肃查处辖区内危化品罐车清洗单位未取得环评手续、污水未经处理直接排放等环境违法行为；要充分利用电视、广播、报纸、互联网等媒体，发动群众举报违法违规清洗作业行为，坚决打击取缔非法违法清洗场所，严防环境污染和安全事故。区交通运输局要督促辖区内道路危险货物运输企业和单位按照法律法规要求，安排危险货物运输车辆到具有污染物处理能力的机构开展罐体清洗（置换）作业，不得将车辆送至未进行环境影响评价并取得批复、未取得排污许可等相关审批手续、非法设立的清洗点清洗。

备注：《道路危险货物运输管理规定》第二十五条 道路危险货物运输企业或者单位应当到具有污染物处理能力的机构对常压罐体进行清洗（置换）作业，将废气、污水等污染物集中收集，消除污染，不得随意排放，污染环境。