2023年5月16日17时18分许，位于赣榆高新区的连云港赣榆康恒环保能源有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约160万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关文件规定，2023年5月17日，经赣榆区人民政府批复同意，成立由区应急管理局、区发改委、城管局、公安局、总工会及赣榆高新区等部门组成的赣榆高新区连云港赣榆康恒环保能源有限公司“5·16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）相关单位基本情况

1.连云港赣榆康恒环保能源有限公司（以下简称康恒公司）, 2019年12月17日成立，公司地址为连云港市赣榆区海头镇（大兴庄村）揽海路3号；企业信用代码91320707MA20MC96X5，法定代表人朱**，注册资本为11690.94万元人民币。企业经营范围：从事城市生活垃圾、餐厨垃圾、市政污泥无害化经营性处理服务；污水处理服务；电力、蒸汽、炉渣及辅料销售；赣榆区生活垃圾焚烧发电工程PPP项目开发、建设、运营、管理；垃圾场经营管理；垃圾处理技术研发、技术咨询、技术服务。许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；一般项目：热力生产和供应。

2.上海东飞环境工程服务有限公司（以下简称东飞公司），1999年3月24日成立，公司地址为上海市浦东新区祝桥镇祝桥工业城二区1号206室；企业信用代码91310115631369883F，法定代表人唐**，注册资本为3500万元人民币。企业的经营范围：许可项目：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；特种设备检验检测；危险废物经营；特种设备安装改造修理；公路管理与养护；建设工程施工；城市生活垃圾经营性服务；城市建筑垃圾处置（清运）；道路货物运输（不含危险货物）；建设工程设计；电气安装服务。一般项目：大气环境污染防治服务；水环境污染防治服务；土壤污染治理与修复服务；环境保护监测；海洋环境服务；环保咨询服务；水污染治理；防洪除涝设施管理；建筑物清洁服务；固体废物治理；病媒生物防制服务；城市绿化管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；物业管理；再生资源回收（除生产性废旧金属）；普通机械设备安装服务；仪器仪表修理；工程管理服务；市政设施管理；园林绿化工程施工；专业保洁、清洗、消毒服务；污水处理及其再生利用；环境应急治理服务；城乡市容管理；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；室内空气污染治理；大气污染治理。

3.上海得宙环境工程有限公司（以下简称得宙公司，为东飞公司的全资子公司），2020年10月27日成立，公司地址为上海市金山区金山卫镇南阳湾路1068号3幢（康城经济园区）；企业信用代码91310116MA1JDYAA5Y，法定代表人谭**，注册资本为100万元人民币。企业的经营范围：许可项目：各类工程建设活动。一般项目：园林绿化工程施工；仓储设备租赁服务；住房租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；城市绿化管理；建筑物清洁服务；家政服务；机械设备租赁；专业保洁、清洗、消毒服务；物业管理；花卉种植；环境监测专用仪器仪表销售；环境保护专用设备销售；日用百货销售；办公用品销售；五金产品批发；家用电器销售；电子产品销售；建筑装饰材料销售；保温材料销售；建筑防水卷材产品销售；防腐材料销售；日用化学产品销售。

4.连云港市亿润起重吊装有限公司（以下简称亿润公司），2019年1月9日成立，公司地址为连云港市赣榆区海头镇海州湾生物科技园区；企业信用代码91320707MA1XR3H02B，法定代表人闫**，注册资本为20万元人民币。企业的经营范围：普通货物起重吊装、搬运服务；起重设备、吊装设备、叉车、建筑机械设备租赁；润滑油、机械设备、建筑材料销售。

（二）合同情况

1.连云港康恒环保能源有限公司与上海东飞环境工程服务有限公司签订《连云港康恒环保能源有限公司保安、保洁服务合同》，康恒公司委托东飞公司承担现场安全保卫和保洁服务职责，承包期限自2022年8月27日至2023年12月31日。该合同中约定承包项目服务范围及要求包括：“上料通道：包括但不限于地磅房、卸料平台（含垃圾卸料大厅内卸料门的控制管理及垃圾车在卸料大厅内的协调管理工作）”； “建立健全车辆管理制度，按照甲方（注：康恒公司）的要求对车辆进行严格、规范管理”。

2.上海东飞环境工程服务有限公司与上海得宙环境工程有限公司签订《上海东飞环境工程服务有限公司物业管理服务合同》，东飞公司委托得宙公司为连云港赣榆区生活垃圾焚烧发电项目物业管理服务的承包单位，负责康恒公司卸料平台日常管理和安全工作，承包期限自2022年8月27日至2023年12月31日。该合同中规定的工作范围及工作内容包括：“上料通道：包括但不限于地磅房、卸料平台（含垃圾卸料大厅内卸料门的控制管理及垃圾车在卸料大厅内的协调管理工作）”；“建立健全车辆管理制度，按照甲方的要求对车辆进行严格、规范管理”。

（三）相关单位安全管理情况

1.康恒公司，公司现有员工64人，总经理朱**为本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责，持有主要负责人培训合格证书。公司安全生产管理机构设在EHS部，经理吴**、主管谭**均持有安全管理人员培训合格证书，吴**同时持有注册安全工程师资格证。康恒公司编制了安全生产责任制度、规章制度及应急预案，责任制度中明确从企业主要负责人、安全生产管理部、生产运行部门及员工等安全生产职责。康恒公司制定了事故隐患排查治理制度，经查阅其2022年以来的隐患排查情况，能够开展安全检查工作，对发现的隐患能够明确整改责任人及时进行整改。康恒公司对垃圾运输车辆和卸料平台管理人员进行安全教育培训，并定期组织安全隐患排查和应急演练救援工作。

2.得宙公司，派驻康恒公司项目部现有从业人员25人，项目部负责人为季*，持有安全生产管理人员资格证书，证书编号为lygzzx202220708号，发证日期为2022年6月30日。事故当天得宙公司员工匡**、郑**负责卸料平台车辆指挥、卫生清扫等工作，经调查该单位已建立安全生产责任制和安全管理制度；未建立安全生产事故隐患排查治理、安全教育培训等安全生产规章制度；未制定安全生产事故应急救援预案，未开展应急救援演练；未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。

3.赣榆区环境卫生管理所，该单位定期开展安全例会和安全教育培训，有培训记录；定期开展隐患排查工作，制订了综合应急预案；单位负责人与驾驶员签订了安全责任书。

（四）事故车辆及驾驶员情况

1.事故中的垃圾收集车，车牌号为苏G6778E，机动车种类为特种车二，发动机号码78318571，厂牌型号为金鸽YZT5251ZXXE5车厢可卸式垃圾车，车辆所属单位为赣榆区环境卫生管理所，事故发生时该车驾驶员为穆**。

2.事故中吊车车牌号为苏GB8936，整车型号为XZJ5460JQZ75K徐工汽车起重机，车辆登记人为闫*（为亿润公司闫**的儿子），于2021年5月购置。事故发生时该车驾驶员为吕**，吕从奇于2021年4月14日取得机动车驾驶证，准驾车型为B2；2022年8月9日取得特种设备安全管理和作业人员证，证件项目代号Q2（限流动式起重机），有效期自2022年8月至2026年7月，发证机关为宿迁市市场监督管理局。

二、事故发生经过及救援情况

2023年5月16日中午11时57分，穆**驾驶苏G6778E垃圾收集车由西向东进入康恒公司卸料大厅，得宙公司员工郑**挂好地锚后，穆**将车倒至二号卸料门口停车，操作垃圾车电器控制箱开关使厢体翻转上升向垃圾池内倾倒垃圾。现场监控视频显示，垃圾未完全倾倒出来，穆**下车走到车辆尾部查看后，返回驾驶室坐在驾驶位置上，身体右倾，一边通过驾驶室后视窗观察车厢情况，一边操作控制开关，此时车厢厢体开始沿副车架向下滑行，在滑行过程中，厢体脱落坠入垃圾池中。通过查看监控视频，分析认为穆**返回驾驶室后身体右倾向后观察时，发生误操作，导致垃圾车处于“卸厢”状态，厢体脱落坠入垃圾池。

穆**随后打电话向区环卫所垃圾清运车队队长张**报告情况。康恒公司工作人员通过监控发现垃圾车厢体坠入垃圾池，向公司报告了情况。康恒公司与区环卫所电话沟通后，商定由环卫所按照现场处置方案对坠落的厢体进行处置。区环卫所安排副所长张**负责协调吊车，张**负责现场吊装的监督管理工作。康恒公司安排运行部副经理王**及得宙公司项目经理季*负责吊装现场的协调管理工作。张**在去康恒公司的路上临时接到家中电话回家处理私事，未到吊装现场。

13时06分，区环卫所联系的吊车进入卸料大厅，因厢体超过吊车荷载，无法保证安全，13时45分，吊车撤出现场。穆**在向副所长姚**汇报后，联系到亿润公司主要负责人闫**。14时许，闫**派驾驶员吕**驾驶吊车赶到康恒公司卸料大厅，闫**随后也驾车赶到现场。吊车就位后，闫**电话联系车**到现场帮忙系挂钢丝绳。得宙公司项目经理季*及康恒公司运行部副经理王**将防毒面具、防护服等劳动防护用品提供给作业人员后离开现场。闫**指挥吕**操作吊车将吊车臂伸展进入垃圾池，车**将安全帽、防毒面具及防护服穿戴完毕后，沿软梯进入垃圾池，将钢丝绳挂在厢体北侧的2个挂钩上，因作业现场气味较大、无法忍受，车**从垃圾池里上来，表示不愿再继续挂钩。

穆**急于将坠落的垃圾车厢吊出，决定亲自下去系挂钢丝绳，17时13分许，穆**佩戴自吸过滤式防毒面具后，抓着吊车吊钩上的钢丝绳，踩着吊钩由吊车将其送至垃圾池里厢体顶部。王**在接到垃圾吊操作员报告称有人员进入垃圾池后，赶到吊装现场，此时穆**已进入垃圾池中。穆**站到倾斜的厢体上将厢体尾部两侧钢丝绳挂好后，站在厢体上抓着钢丝绳向池边喊话并挥手示意，闫**遂指挥吕**操作吊臂上升，此时厢体倾斜度加大，穆**抓握钢丝绳、脚部悬空挂在吊钩上，坚持几秒后，于17时18分50秒时从吊钩上掉落，跌坐在厢体边沿，后仰滚落到池底。

闫**见状立即拨打119和120电话。康恒公司救援人员闻讯赶到现场，组织施救。17时33分25秒，值长梁**佩戴空气呼吸器进入垃圾池中，发现穆**俯卧在垃圾堆上，失去意识；17时36分15秒，梁**将消防水带系在穆**腋下，拖拽到池边；17时46分45秒，现场人员合力将穆**从池中拖拽上来。已赶到现场的医护人员对穆**进行现场施救，发现穆**已无生命体征。康恒公司将穆**送往区中医院，医生建议立即转送市人民医院，在转院途中发现穆**已死亡，遂直接将其遗体送往殡仪馆。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）此次事故造成一人死亡。死者穆**，男，住址：连云港市赣榆区青口镇华中路2幢一单元***室，公民身份号码32072119********17。

（二）事故直接经济损失160万元。

四、事故原因和事故性质

事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料及监控视频，认为造成事故的原因如下：

（一）直接原因

穆**在处置过程中安全意识淡薄，冒险违规作业，未经审批进入垃圾池系挂钢丝绳，起吊时违规站在吊装物上，跌落后俯卧在垃圾堆上，失去意识，防护面具移位，在缺少有效安全防护的情况下长时间处于有毒有害环境中，导致中毒和窒息死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 作业现场安全管理混乱，未严格落实安全生产主体责任，对作业现场存在的违规作业行为未及时采取措施制止；

2．吊装作业人员未严格落实吊装作业安全操作规程，在有人员站在吊装物上的情况下进行起吊，导致人员坠落。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，赣榆高新区连云港赣榆康恒环保能源有限公司“5·16”事故是一起因作业人员违规作业、企业安全生产责任落实不力导致的一般生产安全责任事故。

五、日常安全监管情况

（一）赣榆高新区属地管理情况

1.2022年10月26日，赣榆高新区综合行政执法局对该企业进行安全检查，排查问题12条，康恒公司已于2022年11月26日全部整改完毕。

2.2022年11月14日，赣榆高新区综合行政执法局对该企业进行安全检查，排查问题2条，康恒公司已于2022年11月20日全部整改完毕。

3.2023年2月14日，赣榆高新区综合行政执法局对该企业进行安全检查，排查问题17条，康恒公司已于2023年3月9日全部整改完毕。

（二）行业监管情况

1.康恒公司属于垃圾焚烧发电企业，未纳入区应急管理局年度执法检查计划。

2. 2021年11月12日，区市场监督管理局对该企业特种设备进行安全检查，排查隐患问题10条，康恒公司已于2022年12月16日全部整改完毕。

六、对事故责任人员及单位的处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议

1.穆**，安全意识淡薄，冒险违规作业，未经审批进入垃圾池系挂钢丝绳，起吊时违规站在吊装物上，对本次事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.闫**，连云港市亿润起重吊装有限公司法定代表人、经理，吊装作业的现场指挥者，在组织对坠落车厢进行吊装过程中，未严格落实吊装作业安全操作规程，对穆**的违规作业的行为未及时制止，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

3.吕**，苏GB8936汽车起重机驾驶员，在参与坠落车厢处置过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守《汽车起重机和轮胎起重机安全规程》（JB 8716-1998）规定，在有人员站在吊装物上的情况下进行起吊，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，责成连云港市亿润起重吊装有限公司对其给予批评教育、依照公司有关规章制度给予处分，处理结果报区应急管理局。

4.季*，得宙公司派驻康恒公司项目部负责人，根据合同约定负责卸料平台的协调管理工作，履行安全生产管理人员职责不到位，对吊装作业现场存在的违反操作规程的行为未及时制止和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

5.张**，赣榆区环境卫生管理所车队队长，未严格履行工作职责，在处置坠落车厢工作中擅离职守，未按照区环卫所安排在吊装现场进行监督管理，对事故发生负有监管责任，建议由区城管局按相关规定进行处理，相关结果报区应急管理局。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.上海得宙环境工程有限公司，根据合同约定负责卸料平台的协调管理工作，对作业现场存在的违规操作行为未能及时制止，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对其进行行政处罚。

2．赣榆区环境卫生管理所，履行行业安全生产管理职责不到位，对垃圾车厢处置工作失管失察，对该起事故负有监管责任，建议由区城管局按相关规定进行处理，相关结果报区应急管理局。

七、事故整改及防范措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。康恒公司要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，加强对外包单位安全生产工作的统一协调、管理。区环卫所及相关企业要立即开展全员事故警示工作，加强全员安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。要加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，涉及危险作业的必须执行相关的安全管理要求，杜绝违规作业、违反劳动纪律、违章指挥等“三违”现象，提升安全生产管理水平。

（二）严格落实企业安全生产管理职责。康恒公司、得宙公司要按照事故处理“四不放过”原则，健全安全生产责任制，完善并严格执行各项安全规章制度，特别是垃圾卸料平台的安全管理制度，针对事故原因制定切实可行的整改措施，指派专人对垃圾清倒车辆的作业安全进行统一管理；要加强安全培训，切实增强从业人员安全意识和安全防范能力，杜绝工人违规违章作业行为；要严格按照隐患排查治理制度落实安全检查工作，及时消除事故隐患。

（三）认真履行安全生产监管职责。区城管局要进一步健全安全生产责任制，进一步健全完善垃圾清运驾驶员的岗位安全职责、安全操作规程和事故隐患排查制度；加强培训和监管，保证垃圾清运驾驶员具备必要的安全生产知识，严格遵守垃圾清倒的作业规定，服从垃圾卸料平台管理人员的统一协调、指挥、管理；要针对垃圾车厢体坠落事故制定专项应急预案，并加强演练，确保应急预案切实可行。赣榆高新区要认真贯彻落实《安全生产法》及新《江苏省安全生产条例》，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，做到不走过场、不留死角。要结合辖区实际情况，督促企业落实安全生产主体责任，加强对外来施工、外包作业等安全监管，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故再次发生。