2020年9月6日上午10时许,江苏润海油品销售有限公司石油库二期项目防腐工程施工现场发生一起物体打击事故,造成1人受伤。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题,提出了事故防范和改进措施。

一、事故基本情况

(一)事故涉及单位情况

1.江苏润海油品销售有限公司(以下简称润海油品公司),企业地址:连云港市赣榆区柘汪临港产业区日照大道;统一社会信用代码:91320707678341343R;2008年7月28日成立;法定代表人:赵某某;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。

2.山东东明石化集团鲁班建筑有限公司(以下简称鲁班建筑公司),企业地址:东明县黄河路27号;统一社会信用代码:91371728798672745T;2004年4月9日成立,法定代表人:刘某某;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。公司法定代表人、执行董事兼总经理刘某某(事发时该公司时任法定代表人为刘某某),持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核证书,编号为鲁建安A(2022)8022632;石油库二期项目工程项目经理樊某某,二级注册建造师(注册编号为鲁2372008202234269),持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核证书,编号为鲁建安B(2007)8009710;事故发生时,项目部现场负责人为薛某某(已从该公司离职);事故发生后,项目部现场负责人调整为孙某。

3.青岛华油工程建设监理有限公司(以下简称华油监理公司),企业地址:青岛市市南区延安三路113号甲;统一社会信用代码:91370202706494436R;1998年2月24日成立,法定代表人:江某某;企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。石油库二期项目工程监理部总监理工程师为徐某某,注册监理工程师,注册号为37000806;现场监理为刘某某,持有中国建设监理协会化工监理分会授予的监理工程师岗位证书,证书编号为化建监工字第2019020471号。

4.河南新一重型起重机械有限公司(以下简称河南新一公司),企业地址:河南省新乡市长垣市恼里镇长恼工业区矿山大道北段166号;统一社会信用代码:91410728MA410C9PX3;2017年5月17日成立,法定代表人:陈某某(事发时该公司时任法定代表人为陈某);企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司持有河南省市场监管局颁发的《特种设备生产许可证》,证书编号为TS2441468-2025,有效期至2025年5月6日(事发时持有许可证编号为TS2441468-2022,发证日期2019年11月5日)。

5.菏泽顺景和建筑劳务有限公司(以下简称菏泽顺景和公司),企业地址:山东省菏泽市东明县五四路恒通佳苑一号商铺1008室;统一社会信用代码:91371728MA3TKCJX1H;2020年7月22日成立,法定代表人:杨某某(事发时该公司时任法定代表人为郭某某);企业类型:有限责任公司(自然人独资)。该公司未取得建筑业企业相关资质,也未取得安全生产许可证。

(二)工程及合同签订情况

1.施工合同签订情况。2020年8月16日,润海油品公司与鲁班建筑公司签订《润海石油库二期项目防腐保温工程施工合同》,承包范围为润海石油库二期项目内所有管材、型材、板材原则上进行抛丸除锈防腐,对所需保温的设备、储罐、管线进行保温,合同价款480万元,合同工期为2020年8月10日至2021年2月18日。2020年8月30日,润海油品公司与鲁班建筑公司签订《承包方施工安全协议》,双方约定项目建设期间安全生产管理职责分工。

2.监理合同签订情况。2020年6月5日,润海油品公司与华油监理公司签订《建设工程监理合同》。由华油监理公司按照合同约定向润海油品公司提供石油库二期项目监理与相关服务,合同价格63万元,监理期限为2020年6月5日至项目竣工投用止。

3.龙门吊购买及安装合同签订情况。2020年7月11日,郭某某(根据询问笔录及《吊装作业票》,事故发生时郭某某为鲁班建筑公司防腐保温队负责人)以个人名义与河南新一公司签订《产品购销合同》,购买花架龙门2台,用于防腐保温工程吊运石油罐体建设材料等,合同金额19.9万元。合同中第十条约定,供方(注:即河南新一公司)提供报检手续,供方在当地质检部门报装、验收,并负责安装调试,费用由供方承担。2020年9月1日,河南新一公司陈某(该公司时任法定代表人)以微信名“起重人”在起重机交流微信群发布“连云港有龙门吊要安装的信息”,南某某以微信名“海贼王”联系陈某,并电话沟通,之后南某某以个人名义与河南新一公司签订《起重机安装试验收承揽协议》,约定由南某某负责涉事起重机械安装、检验等工程。至事故发生时,建设、安装各方未制定“龙门吊施工方案”;龙门吊安装前,南某某等人未见到开工许可文件,未接受安全教育培训和风险告知;河南新一公司陈某告知南某某等人,已经在网上向连云港特种设备管理部门报备,尚未获得审批;现场衔接时,现场负责人郭某某要求他们直接安装。2020年9月25日,事故发生19天后,鲁班建筑公司制定、提交了“龙门吊施工方案”报审表报监理方华油监理公司、建设方润海油品公司审查同意。

4.劳务分工合同签订情况。2021年3月2日,在事故发生6个月后,鲁班建筑公司与菏泽顺景和公司(该公司时任法定代表人为郭某某)签订《新海罐区防腐保温工程劳务分包合同》,合同约定以“清包工”的劳务形式进行“罐区及管线防腐保温”。

(三)事故现场勘验情况

事故现场位于柘汪镇王坊社区南,日照大道和烟台路交叉口北300米。现场勘验时,事故现场已经灭失,龙门吊使用完毕已拆除,仅有龙门吊安装滑道的两道水泥底座,事故现场地面已被挖开进行其它项目建设。

二、事故发生经过

调查组通过对事故现场进行勘查、现场模拟还原,对当事人及润海油品公司、鲁班建筑公司、华油监理公司相关负责人的调查询问,对河南新一公司进行书面函询,查阅赣榆区人社局工伤认定材料、法院判决书,事故基本情况如下:

2020年9月6日,综合考虑到现场同步进行土建施工等情况,南某某采取先在地面完成龙门吊组装,然后整体起吊的安装方案。安装过程中南某某首先指挥汽车吊将龙门吊大梁吊起,并南北向放置在导轨上;南某某等人在施工现场找来枕木和3根长木方对主梁进行垫高和支撑,大梁南侧用2根长木方支撑,北侧用1根长木方支撑,长木方支撑点下方为石块,石块放置在泥土地面上。长木方长度约1米,截面为正方形,边长约5厘米。支撑完成后,解开了汽车吊固定主梁的钢丝绳。南某某和陈某某蹲在大梁中间靠南位置安装龙门吊的电动葫芦及电源线,当时陈某某在南某某南侧。正在2人蹲下施工时,龙门吊大梁缓缓向南某某和陈某某所在位置倾倒,2人均未察觉,大梁撞击到南某某背部。因陈某某在南侧,大梁距离地面间隙高一些,陈某某仅受轻微碰伤。南某某当场将事故情况电话告知给河南新一公司陈某,现场其他人员拨打120电话,救护车将南某某送至岚山区人民医院救治,后转院至连云港市第一人民医院。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故中人员伤亡情况

本次事故造成一人重伤,伤者南某某,男,汉族,身份证号为320922********5439;住址:江苏省滨海县八巨镇新街路277号。先后经连云港市第一人民医院、复旦大学附属华山医院、滨海中山医院、滨海县中医院、滨海县人民医院治疗诊断为:胸12 椎体爆裂骨折;双下肢瘫;胸椎骨折;胸部脊椎损;胸椎压缩性骨折术后;胸段截瘫;尿路感染。

2021年4月25日,赣榆区人社局出具《认定工伤决定书》(赣人社工认〔2021〕67号),认定:南某某同志受到的事故伤害,符合《工伤保险条例》第十四条第一款第一项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定为工伤。

2022年4月11日,连云港市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论通知书》(苏0707劳鉴工初〔2022〕79号),确认:根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》(GB/T16180-2014)标准,南某某被鉴定时的伤残情况,经本委鉴定,致残程度为贰级,大部分生活自理障碍。

(二)直接经济损失

根据南某某与河南新一公司的《民事判决书》【(2024)苏0707民初3474号】认定,该起事故造成直接经济损失约36万元(包含医疗费用、住院伙食补助费、停工停薪期间工资、护理费、伤残补助金等,不含每月伤残津贴、生活护理费)。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

南某某未经安全教育和技能培训,以个人名义违规从事特种设备安装工作,不具备龙门吊安装操作技能,仅凭经验操作,在安装龙门吊过程中,未牢固支撑放置在导轨上的龙门吊主梁,主梁倾倒撞击南某某背部,造成其本人重伤。

(二)间接原因

1.河南新一公司未落实安全生产主体责任,将龙门吊安装工程发包给未经安全教育和技能培训、不具备安全生产条件的个人。

2.鲁班建筑公司安全管理措施落实不到位,在龙门吊安装前,未检查安装单位的相关资质和作业人员相关资格,作业前未对作业人员进行安全教育培训;未组织制定龙门吊专项施工方案,并报监理方、建设方审查。

3.鲁班建筑公司防腐保温队负责人郭某某未履行现场安全生产管理职责,未检查安装单位的相关资质和作业人员相关资格,作业前未对作业人员进行安全教育培训。

4.鲁班建筑公司石油库二期项目工程项目经理樊某某未严格履行安全管理职责,现场作业安全管理不到位,未能及时发现和制止违章作业行为。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定,赣榆柘汪江苏润海油品销售有限公司“2020·9·6”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任人、责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员

南某某,未经安全教育和技能培训,不具备龙门吊安装操作技能,以个人名义违规从事特种设备安装工作,在安装龙门吊过程中,未牢固支撑放置在导轨上的龙门吊主梁,主梁倾倒撞击其背部,对事故发生负有直接责任,鉴于其本人在事故中受重伤,导致下肢瘫痪,构成二级伤残,建议不再追究其责任。

(二)对事故相关责任单位和责任人的处理建议

润海油品公司事故发生于2020年9月6日,依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条的规定,对以下违法行为处理建议如下:

1.河南新一重型起重机械有限公司,未落实安全生产主体责任,将龙门吊安装工程发包给未经安全教育和技能培训、不具备安全生产条件的个人,对事故发生负有责任。鉴于本起事故只造成1人受伤,事故造成的直接经济损失也未超过 300 万元,根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(2015修正版)第十四条的规定,并参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136 号)等文件要求,建议在本起事故中不对该公司予以罚款处罚。

2.山东东明石化集团鲁班建筑有限公司,安全管理措施落实不到位,在龙门吊安装前,未检查安装单位的相关资质和作业人员相关资格,作业前未对作业人员进行安全教育培训;未组织制定龙门吊专项施工方案,并报监理方、建设方审查,对事故发生负有责任。鉴于本起事故只造成1人受伤,事故造成的直接经济损失也未超过 300 万元,根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(2015修正版)第十四条的规定,并参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136 号)等文件要求,建议在本起事故中不对该公司予以罚款处罚。

3.郭某某,鲁班建筑公司防腐保温队负责人,未履行现场安全生产管理职责,未检查安装单位的相关资质和作业人员相关资格,作业前未对作业人员进行安全教育培训,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014修正版)第四十三条第一款的规定,对事故发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2014修正版)第九十三条的规定进行处理。

4.樊某某,鲁班建筑公司石油库二期项目工程项目经理,未严格履行安全管理职责,现场作业安全管理不到位,未能及时发现和制止违章作业行为,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014修正版)第二十二条第六项的规定,对事故发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2014修正版)第九十三条的规定进行处理。

六、事故防范及整改措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任。鲁班建筑公司要深刻汲取事故教训,进一步规范员工安全教育培训,加强对“三外人员”(外包工程、外委单位、外来务工人员)的安全管理,加强设备安全操作和应急处置培训,强化安全事故警示教育。河南新一公司要严格执行特种设备安装的相关规定,按要求配备相关专业技术人员,在安装、改造、维修前严格落实特种设备报监工作,不得将安装工程发包给不具备资质的单位或个人。润海油品公司要严格按照安全生产法律法规规范要求,落实企业安全生产责任制,完善并落实特种设备安全规章制度及安全操作规程,规范场(厂)内特种设备安全管理,严格落实操作人员持证上岗规定。

(二)认真履行行业安全生产监管责任。区市场监督管理局要认真汲取事故教训,加强对全区特种设备安装、使用单位的监督管理,督促安装、使用单位严格按照国家法律法规要求,建立特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度,督促企业加强特种设备作业人员安全培训、持证上岗和按章作业,加强对特种设备安装过程的监管力度,严厉打击未经报批安装起重设备等违规行为,保障特种设备安全运行。

(三)认真履行属地安全生产监管责任。柘汪镇要认真汲取事故教训,切实加强对辖区内生产经营单位的安全监督管理。督促企业落实安全生产责任制,加强日常隐患排查,加强对员工安全教育培训,进一步提高安全生产管理水平;要加强风险点识别和防范,加强日常安全检查,及时发现并消除事故隐患,确保安全生产。区应急管理局要举一反三,切实加强对辖区内生产企业的安全监督管理,进一步推动安全生产双重预防体系建设,深入开展安全隐患排查治理,排查企业交叉作业、无证上岗及违法分包转包等不规范行为,保障企业安全生产。