2023年5月5日12时30分许，赣榆区青口镇新海石化专家楼项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关文件规定，2023年5月6日，经赣榆区人民政府批复同意，成立由区应急管理局、住建局、公安局、总工会等部门组成的赣榆青口新海石化专家楼项目“5·5”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、工程项目及相关单位情况

（一）工程项目概况

新海石化专家楼项目，位于赣榆区新城区文化东路东段南侧新海石化专家生活区院内。项目主体工程已完工，处于路面等附属工程施工阶段，事发时正在进行路面混凝土浇筑作业。

（二）相关单位情况

1.建设单位。江苏东明房地产有限公司（以下简称：东明公司），企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91320707555826893T，法定代表人赵**，公司于2010年5月19日成立，地址为连云港市赣榆区柘汪镇机关路。经营范围为：房地产开发、销售；物业服务。

2.施工单位。江苏华航建设集团有限公司（以下简称：华航公司），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91320700713239337F，法定代表人孙**，公司于1999年6月7日成立，地址为连云港市海州区学院南路29号名人世家。经营范围：项目投资；旅游开发；房屋建筑安装工程、桩基工程、非开挖工程、市政公用工程、水利工程、消防设施工程、钢结构工程、土石方工程、地基基础工程、园林绿化工程、室内外装饰设计、施工；绿化植物培育、销售；房屋租赁；铝合金、塑料门窗加工；水暖器材、电器机械及器材、建筑材料、钢材、日用品的销售。资质范围：建筑装修装饰工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，建筑工程施工总承包壹级；证书编号：D232087717，有效期至2023年12月31日。持有建筑施工企业安全生产许可证〔苏〕JZ安许证字〔2005〕070011，有效期至2025年11月29日。华航公司总经理孙**。新海石化专家楼项目经理王**，注册一级建造师，通过建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核。

3.监理单位。苏州建设监理有限公司（以下简称苏州建设监理公司），统一社会信用代码：91320508137741379N，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王*，公司于1993年11月15日成立，地址为苏州市阊胥路118号（华孚写字楼601室）。经营范围：从事建设工程监理、市政工程监理、园林绿化工程监理、水利工程监理及设备安装监理业务；接受建设工程造价咨询服务；从事建设工程前期可行性分析、招标代理、造价咨询、技术经济咨询、管理咨询、工程项目咨询、工程安全咨询。资质范围：工程监理综合资质；证书编号：E132001098，有效期至2026年3月24日。新海石化专家楼项目监理部总监理工程师张**。

4.预拌混凝土供应单位。连云港兴港混凝土有限公司（以下简称兴港公司），统一社会信用代码：91320707346359176P；企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人高**。经营范围：混凝土、水泥稳定碎石生产；混凝土、水泥稳定碎石销售；道路普通货物运输。许可项目：预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；一般项目：软质建筑材料制造；软质建筑材料销售；砼结构构件制造；砼结构构件销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；建筑装饰材料销售。

5.混凝土泵车车辆及驾驶员信息。（1）混凝土泵车。车辆品牌型号：徐工牌XZS5234THBZ；发动机号：210607838607；车辆识别代号：LZZ8BCNHXMC420768；车辆号牌号码：苏GL1507；车辆注册单位：连云港兴港混凝土有限公司。（2）驾驶员。驾驶员为王**，男，住址为连云港市赣榆区塔山镇王留村四队2**号，公民身份号码32072119********16，系事故发生时苏GL1507号混凝土泵车驾驶员，机动车驾驶证准驾车型B2，证件有效期限至2032年2月17日；其《建设工程机械行业节能操作员证书》证书编号JX0102021051804，专业名称为混凝土泵车操作，有效期限至2027年3月22日，发证机关为北京绿色建筑产业联盟（联合会）建设工程机械委员会。

（三）相关合同签订情况

1.2021年1月14日，东明公司与华航公司签订施工合同，将新海石化专家生活区1#、2#、4#住宅楼和地下室（含人防）工程发包给华航公司，该施工项目造价约壹亿叁仟万元人民币，合同工期为2021年2月17日至2022年2月17日，工期总日历天数366天，实际开工时间为2021年7月15日。

2.2018年7月30日，东明公司与苏州建设监理公司签定《新海石化专家生活区1#、2#、4#住宅楼和地下车库项目监理合同》，合同金额为57万元人民币，合同期限自2018年8月1日至2019年12月2日止。后因疫情等原因导致工程延期，东明公司与苏州建设监理公司于2021年4月22日签定《新海石化专家生活区1#、2#、4#住宅楼和地下车库建设工程监理合同补充协议》，双方在合同中约定继续执行原合同直至建设工程完工，结算标准为1.9万元/月。

以上合同均已通过“江苏省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”进行报备。其中，事故涉及的路面等附属工程不在上述监理合同及补充协议范围。

3.混凝土供应合同。2019年8月16日，东明公司与兴港公司签定《商品混凝土供需合同》，兴港公司负责向新海石化专家生活区项目工地供应预拌混凝土，并提供混凝土泵送设备配合混凝土浇筑。双方在合同中约定混凝土供应方须遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格执行安全操作规程，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，确保施工安全。

（四）工程安全监管情况

该工程于2021年7月13日办理施工许可证，2021年7月22日，区建设工程安全监督站下发《建设工程安全监督告知书》，组织建设、监理、施工、勘察、设计五方责任主体单位进行安全监管交底，对现场管理人员就如何开展安全生产管理工作及注意事项进行安全监督告知。在项目施工过程中，区建设工程安全监督站共下发《建筑工程施工整改通知书》8份：2021年9月15日发现并整改19条安全隐患；2021年11月10日发现并整改10条安全隐患；2021年12月2日发现并整改8条安全隐患；2022年3月29日发现并整改10条安全隐患；2022年6月2日发现并整改6条安全隐患；2022年7月5日发现并整改6条安全隐患；2022年8月11日发现并整改7条安全隐患；2022年9月8日发现并整改5条安全隐患。

2023年2月2日，在该项目《施工许可证》所列1#、2#、4#住宅楼和地下车库主体工程施工完毕，路面等附属工程尚在施工的情况下，该项目建设单位、施工单位、监理单位三方共同签字盖章向区建设工程安全监督站提交了《建设工程终止施工安全监督申请书》和《建设工程施工结束证明》，申请终止施工安全监督。2月3日，区建设工程安全监督站出具《建设工程终止施工安全监督告知书》，对该项目终止安全监督。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2023年5月5日上午，华航公司组织黄**等十余名施工人员在赣榆区青口镇新海石化专家楼项目工地1#楼北侧进行路面混凝土浇筑施工。上午8时许，兴港公司混凝土泵车驾驶员王**驾驶车牌号苏GL1507的混凝土泵车经该工地北门进入施工现场，将车停放于1#楼西北侧后，王**操作泵车由西向东泵送混凝土配合施工人员铺设混凝土路面。11时许，1#楼北侧西段路面浇筑结束。王**将泵车移至1#楼东北角，调平泵车，准备午餐后进行后续路面的浇筑作业。王**在右前、左后支腿下方放置防滑垫，防滑垫下方垫放枕木；左前、右后支腿下方未放置防滑垫和枕木，其中左前支腿下方是强电电缆管道沟，管道沟上方做了一层厚约15厘米的混凝土包封。12时许，施工人员返回现场，王**遥控移动泵车布料杆配合施工人员浇筑混凝土。12时30分许，泵车左前支腿下方电缆管道沟的混凝土包封破裂，泵车左前支腿下陷，陷入管道沟，导致泵车向左侧侧倾，泵车臂架瞬间下降，击中在泵车布料杆下面正在进行混凝土铺设作业的施工人员黄**头部，致其受伤倒地。

（二）应急救援及善后处理情况

事故发生后，王**紧急用遥控器操纵收回布料杆，现场施工人员通知安全员张**，张**赶到现场查看情况后随即拨打了120电话。救护车到达事故现场后，经医护人员现场检查确认黄**当场死亡。

2023年5月6日，兴港公司、华航公司与死者家属签订调解协议，当日支付赔偿款170万元，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）本次事故造成一人死亡。死者黄**，男，汉族，东海县黄川镇黄川村人，身份证号：32072219********14，系华航公司施工人员。

（二）本次事故直接经济损失人民币170万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

泵车在泵送混凝土过程中，随着左前支腿动荷载持续增大，突破左前支腿下方电缆管道沟混凝土包封的负荷能力，混凝土包封破损下沉，泵车左前支腿陷入电缆管道沟，泵车整体向左前方侧倾，带动布料杆下压，打到施工人员黄**头部，致其死亡。

（二）间接原因

1. 泵车司机王**安全意识淡薄，在实施泵车支承前，未勘查计算支撑地面的极限负荷能力，未及时发现并排除混凝土泵车架设区域存在的安全生产隐患，事故防范措施不到位。

2.兴港公司未明确泵车司机和泵车操作工泵送混凝土期间的工作职责，对外派泵车施工过程失管，对混凝土泵车操作人员安全教育培训不到位。

3.华航公司未严格落实安全生产责任制，安全教育培训不到位，未教育和督查从业人员严格执行安全操作规程；现场作业管理缺失，泵车支撑好后，未对泵车支撑情况进行安全检查验收；泵车泵送混凝土期间，安全管理人员不在位，未及时检查泵车安全运行状况，未及时消除生产安全事故隐患。

4.东明公司未履行建设单位主体责任，未办理路面等附属工程施工许可，未针对路面施工等附属工程签订施工合同及监理合同补充协议，导致附属工程的安全监理责任悬空，工程施工失管。

5.在附属工程没有结束的时候，东明公司就会同华航公司、苏州建设监理公司于2023年2月2日向赣榆区建设工程安全监督站提交了《建设工程施工结束证明》及《建设工程终止施工安全监督申请书》。区建设工程安全监督站于2月3日下达告知书同意终止安全监督，导致路面施工等附属工程失管失察。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，赣榆青口新海石化专家楼项目“5·5”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议

1.黄**，混凝土浇筑施工人员，安全意识淡薄，在混凝土浇筑工作面泵车布料杆下方危险区域作业，被下落的泵车布料杆砸中，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.王**，兴港公司混凝土泵车司机，未严格遵守泵车操作规程，在实施泵车支承前，未勘查计算支撑地面的极限负荷能力，未及时发现并排除混凝土泵车架设区域存在的安全生产隐患；事故防范措施不到位，在泵送混凝土期间，未检查确认泵车安全作业状况，对事故的发生负有直接责任，建议由区公安局对王**进行调查处理。

3.张**，华航公司新海石化专家楼项目安全员，履行安全生产管理人员职责不到位，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，未及时制止和纠正泵车操作人员违反操作规程的行为，对事故发生负有重要管理责任，建议由区公安局对张**进行调查处理。

4.王**，华航公司新海石化专家楼项目部经理，作为该项目安全生产第一责任人，未认真履行项目经理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚，并由区住建局依法依规暂停或吊销其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书。

5.孙**，华航公司法定代表人、总经理，作为本单位安全生产第一责任人，对华航公司项目部安全生产责任制不健全问题失察，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定给予行政处罚，并由区住建局依法依规暂停或吊销其建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书。

6.张**，兴港公司厂长，组织开展安全生产教育培训不到位；未有效督促、检查安全生产工作，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，对外派施工的泵车失管，对事故发生负有管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.连云港兴港混凝土有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行安全生产操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。

2.江苏华航建设集团有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对施工现场存在的事故隐患未及时发现并消除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。

3.江苏东明房地产有限公司，未履行建设单位主体责任，未办理路面等附属工程施工许可，未针对路面施工等附属工程签订施工合同及监理合同补充协议，导致附属工程的安全监理责任悬空，工程施工失管，对事故发生负有责任，建议由区住建局依法依规对其进行处理，相关结果报区应急管理局。

4.赣榆区建设工程安全监督站，未对东明公司、华航公司、苏州建设监理公司提交的《建设工程施工结束证明》及《建设工程终止施工安全监督申请书》进行现场核查确认，在附属工程没有结束的时候，下达告知书同意终止安全监督，对路面施工等附属工程失管失察，对该起事故负有监管责任，建议由区住建局按相关规定进行处理，相关结果报区应急管理局。

六、事故防范和整改措施

（一）华航公司要严格落实工程项目总承包单位安全管理责任，层层压实安全责任；规范项目部管理，依法依规配备项目部管理人员，切实督促项目负责人和安全管理人员在岗履职；建立健全安全生产规章制度和操作规程，全面做好风险辨识和安全隐患排查治理；加强建筑施工现场安全管理，强化外来施工车辆管理，切实做好建筑工人教育培训和安全交底，抓实施工现场“违章指挥、违章作业和违反劳动纪律”整治，确保现场安全可控。

（二）兴港公司要认真吸取事故教训，切实履行企业的主体责任，强化对储存、搅拌、运输、浇筑等环节的安全管理；进一步完善泵车安全操作规程，对泵车配合浇筑过程中，易发生事故的重点部位、重点环节，制定具体可行的安全预防措施并抓好落实；加大泵车操作人员教育培训，使其熟练掌握泵车安全操作知识及其安全防范措施。

（三）苏州建设监理公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，切实履行建设工程安全监理责任，督促总承包单位全面作好安全生产交底工作；加强施工现场巡查检查，对发现的问题隐患，及时跟踪督促相关单位认真抓好整改落实。

（四）东明公司要依法开发工程项目并履行建设单位安全生产工作职责，严格按照规定完善建设工程施工许可相关手续，规范发包行为，建立健全安全生产责任制。切实将安全措施落实到位，强化施工、监理单位安全生产管理职责落实，加强对施工人员、机械、设备、监理程序的监督检查。

（五）住建部门要指导和督促项目建设各方加强施工现场的安全管理，杜绝项目建设各方日常检查、隐患排查、教育培训、安全交底走过场，督促项目建设各方抓好建筑施工“三违”整治和高处坠落事故预防；进一步完善监督管理体制机制，建立内设职能科室联合执法检查机制，加强建设工程全过程监管，加大执法检查力度，倒逼企业主体责任落实。