傅迪代表：

您提出的《关于减少病人自付金额，协商解决老百姓看病贵问题的建议》收悉，现答复如下：

为解决农民群众医疗费用负担，2003年国家建立“新型农村合作医疗制度”（以下简称“新农合”）。2016年新农合和城镇居民医保合作医疗整合为统一的城乡居民医疗保险制度（以下简称“居民医保”）。在制度实施过程中，各地根据基金承受能力，对门诊报销设置了一定的起付线和封顶线。政策范围内报销比例一般为50%左右。同时，允许地方根据基金承受能力，将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术在门诊开展比住院更简洁方便的部分医疗服务参照住院相应管理和支付办法，进一步减轻患者门诊费用负担。2019年，国家医保局建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，稳步提升待遇保障水平。

目前，我区执行连云港市居民医保统一政策，门诊保障主要分为：

1、普通门诊待遇

一个统筹年度内，普通门诊不设起付线，最高支付限额为800元，实行家庭医生签约服务的最高支付限额为900元。报销比例50%。

2、门诊慢性病待遇

起付线：一个统筹年度内，门诊慢性病起付线500元（高血压、糖尿病200元）；

慢性病种类及封顶线：

（1）甲类疾病（4个）：慢性活动性肝炎；肝硬化；肾病综合症；冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。封顶线为5000元；

（2）乙类慢性病（12个）：高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎。封顶线为3000元；

（3）享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶线的基础上，每增加一个病种，封顶线增加500元，最多增加1000元。

报销比例：起付线至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为75%、70%、65%。

3、门诊特殊病待遇

门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、甲类传染病、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等12类28个病种（含治疗方式）。

基本医疗保险门诊特殊病种

序号	类别	病种名称及治疗方式		适用险种
1	一	恶性肿瘤	放疗	职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险
2			化疗
3			介入治疗
4			生物靶向药物治疗
5			内分泌治疗
6	二	慢性肾功能衰竭	血液透析
7			腹膜透析
8			非透析治疗
9	三	严重精神障碍	精神分裂症
10			分裂情感性障碍
11			偏执性精神病
12			双相情感障碍
13			癫痫所致精神障碍
14			精神发育迟滞伴发精神障碍
15			强迫症
16			酒精依赖所致的精神障碍
17			脑器质性疾病所致精神障碍
18			其他严重精神障碍类疾病
19	四	血友病		职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险
20	五	器官移植术后抗排异治疗
21	六	再生障碍性贫血
22	七	系统性红斑狼疮
23	八	肺结核
24	九	甲类传染病	鼠疫
25			霍乱
26	十	儿童I型糖尿病		城乡居民基本医疗保险
27	十一	儿童孤独症
28	十ニ	儿童生长激素缺乏症

报销比例：在门诊发生特殊病的合规医疗费用，报销比例为90%。基本医疗保险门特待遇涉及的国家医保谈判药品，按照“双通道”管理有关规定执行。

4、国谈药待遇

参保人员符合规定使用江苏省《国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品目录》中的“单独支付药品”的，不设起付线，居民基本医疗保险报销比例65%。目前，国谈药品种387个，可以在定点医疗机构或国谈药特药店获得。

5、在校学生意外伤害

参保学生在校内遭遇无第三方责任意外伤害的门急诊合规医疗费用，无起付线，年度封顶线为3000元，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为80%、70%、60%。

您在建议中反映普通门诊待遇较低问题情况确实存在，主要是当前我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情有关，基本医保的承受能力与全面满足人民群众日益增长的医疗保障需要方面仍有距离。2022年我区居民筹资标准仅为980元，有限的资金用于保障住院大病医疗费用的同时，很难支撑对门诊的充分保障。

下一步，我们将按照上级部署，进一步完善相关政策，巩固和加强门诊保障，减轻参保人门诊医疗费用。对于您提出的“门诊增加报销比例，研究对个人自付费用进行再补偿等办法，在量力而行、保障适度的标准下，将个人自付比例控制在可承受的范围内”建议，我局将上报市局建议采纳。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

（联系人：董虹池 　　　　联系电话：80206608）

　 　 　 　 　 　 　连云港市赣榆区医疗保障局

　 　 　 　 　 　 　 　 2023年6月26日

抄送：区人大常委会人事代表联络委、区政府办公室