王余峰代表：

您提出的《关于加强医保定点医疗机构医保刷卡规范性管理的建议》收悉，经研究，现答复如下：

一、医保基金监管模式

近年来，我区医疗保障基金监督管理工作主要采取行政监管与协议管理相结合的模式开展，包括交叉互查、双随机检查、专项监督检查、突击检查、举报线索核查、日常稽核等检查形式，以协议管理为主。检查发现欺诈骗保线索予以行政立案查处，一般违规违约使用医保基金行为按协议处理。今年计划11月开展卫生室专项检查，严厉打击欺诈骗保行为。

二、村卫生室、社区诊所管理模式

严格执行协议管理，按照市医疗保障局关于定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，在《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的基础上，我区专门制定《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（非独立法人的村卫生室及社区诊所）》，镇卫生院负责统筹区内村卫生室及社区诊所的协议管理工作，是医保基金监管的直接责任单位。

村卫生室门诊统筹基金实行总额控制方案，由镇卫生院统一管理，实行月度结算、年终决算。卫生院对统筹区内村卫生室采取一体化管理，药品由镇卫生院统一调拨，建立财务制度，统一药品进销存管理、医疗保险信息管理制度，要求村卫生室设置“基本医疗保险政策宣传栏”，进行药品价格、诊疗项目价格公示，公布监督举报电话，并向参保人宣传医保政策、医保有效凭证使用结算流程等。确保参保群众在卫生室看病就医报销无障碍，切实保障参保群众利益，提高参保群众获得感、满意度。

三、医保定点零售药店管理模式

根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关约定条款，医保经办机构持续对各定点零售药店开展日常稽核工作。稽核方式主要为现场稽核及后台数据分析两种。现场稽核主要是检查定点零售药店是否在营业场所摆放禁止销售商品；对定点零售药店的药品（医用材料）进销存的合格率进行稽核。后台数据分析主要是对定点零售药店医保刷卡数据的合理性进行分析，包括刷卡连续性、刷卡额度、刷卡药品数量、刷卡时间等。

2022年下半年定点零售药店视频监控系统将上线使用，视频监控系统的使用对定点零售药店的规范性医保服务行为监管提供了更为有力的保障。定点医药机构专用网络及视频监控系统由中国电信股份有限公司赣榆分公司负责运营管理，医保专用网络线路的安全及顺畅由他们及时进行日常管理及处理。药店管理系统由东软公司进行日常维护运营，定点零售药店的医保服务由医保经办机构、电信公司和东软公司几部门通力合作开展，为方便参保人购药提供最大的支持及保障。

您提出的关于加强医保定点医药机构医保刷卡规范性管理的建议与我们的工作思路高度契合，具有重要的参考价值。下一步，我们将进一步加强医保协议管理工作，同时完善政策措施，优化服务流程，对纳入医保定点的医药机构加强事中事后监管，引导定点医药机构依法诚信执业，树立良好社会形象。

感谢您对医疗保障工作的关注，希望一如既往支持我们的工作。

（联系人：董虹池 　　　　联系电话：80206608）

连云港市赣榆区医疗保障局

2022年7月13日