关于区政协第一届四次会议第87号提案的答复

张红星等委员：

您提出的《关于及早出台适宜我区农村基层新的医保报销政策的建议》收悉，经研究，现答复如下：

一、关于赣榆区城乡居民医保报销比例情况

目前赣榆区执行的全市统一支付标准：城乡居民区内住院治疗的，起付标准为：一级及以下定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构800元。

参保成年居民在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上部分，统筹基金报销比例分别为85%、75%、65%。目前，我区乡镇卫生院都是一级定点医疗机构，已达到您提出的基层报销比例最少85%的建议。

二、关于赣榆区按病种付费情况

省、市医保部门要求完成病种数不低于180种，按病种付费基金支出占比不低于20%。2019年，赣榆实际完成病种数226种，全年按病种付费统筹基金支出占住院统筹基金的21.2%。2020年基本医疗保险实行市级统筹，按病种付费病种数及报销比例由市级统一制定。今年上级医保部门要求完成按病种付费病种数不低于200种，全年按病种付费基金支出占比不低于30%。赣榆自2020年1月1日起，按病种付费病种数与报销比例与市区完全一致。目前市医保部门正准备适当扩大按病种付费病种数，赣榆将严格按照市相关文件精神执行。

三、关于建档立卡低收入人口医保政策待遇情况

建档立卡低收入人口经基本医疗保险报销外，还可通过大病保险、医疗救助、扶贫大病特惠保、防贫险进行报销，并由医疗机构兜底，确保建档立卡低收入人口在区内住院，实际报销比例高于90%。

大病保险：将困难群体城乡居民大病保险起付线由1万元降至5000元，各费用段报销比例提高10个百分点，有效遏制“因病致贫、因病返贫”。

医疗救助：建档立卡低收入人口中低保对象住院符合城乡居民基本医疗保险政策范围自付医疗费用救助比例由70%调整到75%，年度内累计医疗救助封顶线由5万元调整到16万元。农村五保供养对象在医疗救助定点医疗机构门诊发生的符合城乡居民基本医疗保险政策范围自付费用，按照70%比例给予救助，年度累计救助封顶线为400元。

扶贫大病特惠保：对建档立卡低收入人口中一般贫困户在城乡居民大病住院合规费用分段报销比例基础上提高10%；低保贫困户在扣除已报部分后，剩余的合规费部分按100%给予补助（每一参保对象年度大病费用补偿最高不超过20000元）。扶贫大病特惠保人群初患重大疾病的，一次性给予2000元诊疗启动费。

防贫险：医保参保人员因病住院经居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各类补助后，使用医保目录内的药品、诊疗项目及服务设施所产生的自付医疗费用以1.5万元为预警线，其自付费用中超出预警线3万元以内部分以30%比例发放防贫保险金，3万元-12万元部分以50%比例发放防贫保险金，12万元以上部分以70%比例发放防贫保险金，每年每户不超过15万元。使用基本医保目录外且是必需的药品、诊疗项目及服务设施所产生的自付医疗费用以5万元为预警线，其自付费用中超出预警线3万元以内部分以20%比例发放防贫保险金，3万元-10万元部分以40%比例发放防贫保险金，10万元以上部分以60%比例发放防贫保险金，每年每户不超过15万元。

医疗机构兜底：根据《关于建档立卡低收入人口在定点医疗机构住院个人自付费用比例超过政策范围内住院总费用10%的部分由住院医疗机构垫付的通知》（赣卫〔2019〕148号）文件规定，建档立卡低收入人口在定点医疗机构住院，个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

四、关于加大医保基金在基层的投放额度情况

根据《2020年赣榆区医共体城乡居民基本医疗保险统筹基金按人头付费及按总控指标预算方案(试行) 》（赣医保〔2020〕13号），医保统筹基金实行总额控费，建立“总额预付、超支不补、结余留用”的激励机制，年底根据基金考核及结余情况，对医疗机构统筹基金实际支付金额超出总额控制指标且符合以下增加指标标准的，医保局统一制定增加总额控制指标方案，加大对基层医疗机构基金支付倾斜力度。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

连云港市赣榆区医疗保障局

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2020年6月28日

抄送：区政协提案委、区政府办公室。