各定点医疗机构：

为全面贯彻落实国家、省、市医疗保障局关于加强医疗保障基金监管的决策部署，进一步健全定点医疗机构医疗保险管理网络，规范医疗保险服务管理工作，更好地保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《连云港市赣榆区医疗保险定点医疗机构服务协议》（2019年度），结合赣榆实际，制定定点医疗机构医保专职人员工作职责，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赣榆区医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2019年5月9日

赣榆区定点医疗机构医保专职人员

工作职责

各定点医疗机构要建立健全医疗保险管理服务部门，明确一名院领导分管医疗保险工作，配备专职医保管理人员。医保专职管理人员在医院领导下和上级医保主管部门指导下开展医疗保险管理工作。

一、乡镇医院医保专职人员工作职责

日常管理服务工作范围：参保病人的门诊管理、住院管理、异地就医管理、药品管理、财务核算、网络管理及其他与医保工作有关的事务。

（一）负责异地就医未现场结算的材料收集及核实，用药明细的录入与上传。

（二）负责低收入人群医疗救助结算。

（三）协助政府做好参保群众个人缴费收缴工作。

（四）负责参保住院病人身份核实，杜绝冒名顶替和挂床事件的发生，发现问题及时解决。坚持医保目录项目对应、住院病案、费用明细审核。坚持因病施治，合理检查，合理治疗，杜绝大处方、药品调换。严格掌握参保病人住院、出院指征。

（五）负责审核村卫生室医保资金财务报表及结算，实行门诊总额控制，“双联处方”管理制度。严格药品质量管理，遵守基本药品目录，执行药品进销存管理制度。严格医保报销程序，实行处方签名制度，严禁代签名、冒名报销、留存社保卡现象发生。

（六）负责参保人员错误信息查询修改及上报。

（七）负责医保信息网络维护。

（八）负责门诊慢性病申请材料收集核对与上报。

（九）负责核算分析数据指标，把医保服务与管理纳入科室及个人年度考核。及时上报医保服务工作中的违规违纪行为。

（十）负责医疗机构价格公示制度落实。

（十一）负责医疗保险政策宣传，医疗保险知识培训，做好对参保人员的政策咨询和服务工作，及时、准确地向参保人员宣传基本医疗保险的政策规定；设置医疗保险政策宣传栏、投诉箱。

（十二）加强与上级部门的协商沟通工作，及时传达区医疗保障相关文件和信息动态。积极配合医疗保障部门组织的医疗保险调研和定期评估检查。

（十三）收集上报参保病人的意见和需求，协调处理医疗保险管理中心、医院临床科室与参保人员之间的医疗保险纠纷。

（十四）完成院领导及上级医疗保障部门安排的其它工作任务。

二、区直医院医保专职人员工作职责

日常管理服务工作范围：参保病人的门诊管理、住院管理、异地就医管理、药品管理、财务核算、网络管理等及其他与医保工作有关的事务。

（一）负责办理门诊慢病、大病申请及转外就诊审核备案。

（二）负责参保住院病人身份核实，杜绝冒名顶替和挂床事件的发生，发现问题及时解决。坚持医保项目目录对应、住院病案、费用明细审核。坚持因病施治，合理检查，合理治疗，杜绝大处方、药品调换。严格掌握参保病人住院、转院指征。

（三）负责核算分析数据指标如辅助用药占比、均次费用等，把医保服务与管理纳入科室及个人年度考核。及时上报医保服务工作中的违规违纪现象。

（四）负责医疗机构价格公示制度实施。

（五）负责医疗保险政策宣传，医疗保险知识培训，做好对参保人员的政策咨询和服务工作，及时、准确地向参保人员宣传基本医疗保险的政策规定；设置医疗保险政策宣传栏、投诉箱。

（六）加强与上级部门的协商沟通工作，及时传达区医疗保障相关文件和信息动态。收集上报参病人的意见和需求。

（七）负责离休老干部就医报销管理工作(区人民医院、区中医院)。

（八）推进支付方式改革DRGs相关工作(区人民医院)。

（九）完成院领导和上级医疗保障部门安排的其它工作任务。