医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击个人欺诈骗保行为，赣榆区医疗保障局本期选取10个参保人医保违规典型案例，涉及冒名就医、隐瞒第三方责任等违法违规行为。上述通过非法手段骗取医保基金的行为，扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。在此，赣榆区医疗保障局提醒广大参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向赣榆区医疗保障局予以举报，举报电话：0518-80320308 邮箱:　gyqybj@163.com，查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。

案例一：参保人孙某某骗取医保基金案

2022年11月，赣榆区医疗保障局与赣榆区人民检察院联合开展外伤人员违法违规使用医保基金核查工作。经查，我区参保人孙某某受伤住院系交通事故，存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，孙某某通过编造受伤经过，提供虚假外伤（意外）原因调查表，申请医保报销,共骗取医保基金21739.08元。案件移送公安机关后孙某某主动将骗取的医保基金全部退回。目前公安机关正在开展案件查办工作。

案例二：参保人王某某、相某某骗取医保基金案

2022年11月，赣榆区医疗保障局与赣榆区人民检察院联合开展外伤人员违法违规使用医保基金核查工作。经查，我区参保人田某某与王某某发生交通事故受伤住院，存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，王某某与相某某（田某某儿子）合谋隐瞒田某某真实受伤原因，提供虚假外伤（意外）原因调查表，骗取医保基金210522.33元。案件移送公安机关后王某某主动将骗取的医保基金全部退回。2023年6月，依据《中华人民共和国刑法》，赣榆区人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币五千元。根据《连云港市医疗保险参保人员信用评价管理暂行办法》，赣榆区医疗保障局对相某某作出医保信用记分处理，限制就医范围、改变医保结算方式6个月。

案例三：参保人徐某骗取医保基金案

2022年10月，赣榆区医疗保障局与赣榆区人社局联合开展工伤人员违法违规使用医保基金核查工作。经查，参保人孔某某因工作原因受伤住院，后被赣榆区人社部门认定为工伤，不属于基本医保报销范畴，孔某某治疗出院时，徐某隐瞒孔某某真实受伤原因，骗取医保基金60007.24元。案件移送公安机关后徐某主动将骗取的医保基金全部退回。目前公安机关正在开展案件查办工作。

案例四：参保人王某违规使用医保基金案

2023年5月，赣榆区医疗保障局与赣榆区人民检察院、赣榆区人社局联合开展外伤人员违法违规使用医保基金核查工作。经查，参保人王某因寻衅滋事受伤住院，赣榆区人民医院未按规定履行外伤审核职责，造成王某违规报销医保基金33626.3元。依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，赣榆区医疗保障局对赣榆区人民医院作出以下处理：1.限期整改。2.追回损失的医保基金33626.3元。

案例五：参保人姚某违规使用医保基金案

2023年5月，赣榆区医疗保障局与赣榆区人民检察院、赣榆区人社局联合开展外伤人员违法违规使用医保基金核查工作。经查，参保人姚某因交通事故受伤住院，存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，赣榆区人民医院未按规定履行外伤审核职责，造成姚某违规报销医保基金46471.47元。依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，赣榆区医疗保障局对赣榆区人民医院作出以下处理：1.限期整改。2.追回损失的医保基金46471.47元。

案例六：参保人宋某违规使用医保基金案

2023年5月，赣榆区医疗保障局与赣榆区人民检察院、赣榆区人社局联合开展外伤人员违法违规使用医保基金核查工作。经查，参保人宋某因工作原因受伤住院，后被赣榆区人社部门认定为工伤，不属于基本医保报销范畴，赣榆区人民医院履行外伤审核职责，但《外伤情况核查申请表》中将“不符合基本医疗保险政策，不纳入基金支付范围”改为“符合基本医疗保险政策，纳入基金支付范围”，造成宋某违规报销医保基金16769.25元。依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，赣榆区医疗保障局对赣榆区人民医院作出以下处理：1.限期整改。2.追回损失的医保基金16769.25元。

案例七：参保人王某某冒用死亡人员参保信息就医案

2023年3月，赣榆区医疗保障局开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金排查工作。经查，参保人王某某死亡后，亲属冒用王某某医疗保障凭证在赣榆区青口中心卫生院就诊，医院工作人员核验参保人员身份和医保有效凭证，但亲属隐瞒参保人王某某死亡信息门诊冒名就医，造成医保基金损失165.23元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，赣榆区医疗保障局对王某某亲属作出以下处理：追回损失的医保基金165.23元。

案例八：参保人孙某某冒用死亡人员参保信息就医案

2023年3月，赣榆区医疗保障局开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金排查工作。经查，参保人孙某某死亡后，亲属冒用孙某某医疗保障凭证在赣榆区宋庄中心卫生院就诊，医院工作人员核验参保人员身份和医保有效凭证，但亲属隐瞒参保人孙某某死亡信息门诊冒名就医，造成医保基金损失66.48元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，赣榆区医疗保障局对孙某某亲属作出以下处理：追回损失的医保基金66.48元。

案例九：医疗机构未履行核验登记致使冒名就医案

2023年3月，赣榆区医疗保障局开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金排查工作。经查，参保人董某某、徐某某、于某某、张某某、徐某某死亡后，亲属冒用董某某、徐某某、于某某、张某某、徐某某参保信息分别在赣榆区班庄中心卫生院就诊，该院未履行认真核验参保人员身份和医保有效凭证责任，致使门诊冒名就医，造成医保基金损失1238.85元。依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，赣榆区医疗保障局对赣榆区班庄中心卫生院作出以下处理：1.限期整改。2.追回损失的医保基金1238.85元。

案例十：医疗机构未履行核验登记致使冒名就医案

2023年3月，赣榆区医疗保障局开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金排查工作。经查，参保人郑某某、谷某某死亡后，亲属冒用郑某某、谷某某参保信息分别在赣榆区厉庄中心卫生院就诊，该院未履行认真核验参保人员身份和医保有效凭证责任致使门诊冒名就医，造成医保基金损失120.62元。依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，赣榆区医疗保障局对赣榆区厉庄中心卫生院作出以下处理：1.限期整改。2.追回损失的医保基金120.62元。