根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》以及省、市医疗保障部门的相关规定，我中心对赣榆于珊口腔诊所店自愿放弃连云港市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理资格的申请材料进行了受理。经双方协商一致，同意与其解除医保服务协议，现予以公示。

具体机构信息如下：

机构名称：赣榆于珊口腔诊所

机构代码：H32070702065

注册地址：赣榆区青口镇金海路51-4号

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 连云港市赣榆区医疗保险基金管理中心

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一审：董玥希 ；二审：郭莉 ；三审：彭楠