为切实加强医保基金监管，确保医保基金安全健康运行，赣榆区医保局多措并举开展外伤调查行动，严抓外伤核查管理，分析梳理外伤调查中存在的问题，织牢织密基金监管网，坚决不让外伤“伤”及医保基金，严守医保基金红线，切实守好参保群众“救命钱”，保障医保基金安全、高效运行。

严把材料审核关。严格依据规定划清工伤与基本医疗保险界限，外伤申报材料实行先自审再复核，严格遵循以受伤者第一时间情况为标准，重点核查案件是否弄虚作假、存在第三方责任，杜绝有第三方责任的外伤在定点医疗机构就诊发生医疗费用,确保医疗保险基金安全平稳运行。

严把外伤登记关。对因外伤住院并进行医保报销的参保人员，必须填写《赣榆区基本医疗保险外伤住院备案表》、《医疗保险意外伤害承诺书》，详细描述外伤情况，如实登记外伤时间、地点、原因、经过，患者方对填报内容的真实性作出书面承诺，如提供虚假情况,自愿承担相应法律责任，从制度上严把外伤登记关。

严把审核结算关。建立健全工作机制，着力做好意外伤害调查工作，组建外伤调查专班，及时精准开展意外伤害调查，最大限度掌握外伤患者事故发生时的真实信息。对审核过程中有疑问的外伤报销案例进行调查核实，充分利用外伤接收医院的出院记录、出诊及抢救记录等信息进行调查核实是否存在第三方责任，由经办机构层层把关，甄别外伤性质，确保调查结果真实有效。

严把宣传监督关。以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，在区范围内开展了社会宣传，让参保群众了解意外伤害报销的权益和条件，提高群众知晓率和申报意识，积极营造打击欺诈骗保的良好社会氛围。同时，加大对定点医药机构和参保人使用医保基金的监管力度，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

今年以来，调查工作专班走访本地外伤患者192起，拒付案例7起，拒付金额59105.72元，有效维护了赣榆区医保基金的安全健康运行。